羊水栓塞的多学科联合救治

编辑:薄荷绿℡ 2019-08-05 11:21:41

作者:袁子茗,李颖川,上海交通大学附属第六人民医院重症医学科

羊水栓塞是妊娠女性发生的罕见但极其凶险的一种并发症[1],是指羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭或突然死亡的一系列严重症状的综合征[2-3]。既往其死亡率大约为86%,近些年,随着医疗技术的发展及对该种综合征的深入认识,其死亡率虽明显下降,但仍然波动于20%~60%[4],属于死亡率较高的疾病之一。及时发现、合理的初始处置、尽快转运至就近具有高水平多学科联合救治能力的医疗单位是羊水栓塞患者治疗的关键[1]。


1.羊水栓塞的发病机制与救治基本原则


对羊水栓塞的治疗首先取决于对该种综合征病理生理学认识的发展。从1926年首次报道此种病例,至1941年,因在8例女性的尸检中于母体肺血管内发现胎儿鳞状细胞而广为人知,对此种病症的病理生理学认知始终考虑为胎儿细胞和(或)羊水进入母体肺循环,导致血管痉挛,进而引起心力衰竭、组织缺氧[1]。然而,直到1995年,Clark提出羊水栓塞是因为羊水中的胎儿抗原进入母体激发内源性免疫介质瀑布级释放,所形成的一种过敏样反应,因而是一种免疫过程。这些免疫介质最初引起肺血管痉挛,继而出现肺动脉高压和右心衰竭,导致机体低氧、低血压,随后恶化为左心室衰竭、肺水肿,甚至DIC。所以单纯的胎儿组织栓塞在此病的病理生理变化中仅起部分推进作用[5-8]。


综上所述,对羊水栓塞的治疗,除了基本的对症支持外,更需要如下治疗措施[9]:(1)确切的心肺复苏。(2)密切的血流动力学监护下,合理使用静脉液体复苏。(3)辅助供氧,必要时予以机械通气。(4)予以血制品纠正凝血障碍。(5)在合适的时机对出血子宫的正确处置。


因此,对此种疾病的治疗,必然不是单一科室可以顺利完成的,我们需要的是一个多学科密切协作的医疗救治团队,包括危重病救治专家、产科医师、母胎医学专家、麻醉医师、新生儿学专家、护理专家等[10]。当然,面对患者呼吸、循环、凝血等多方面的问题,尚需与呼吸内科、心内科、肾脏内科、血液内科、输血科等多个学科积极沟通。


2.转入ICU的收治指征


对需密切监护多项生理指标,进行多器官功能支持的重症患者,收入ICU进行严密监护与治疗可能是最安全的选择。然而,过往收入ICU的危重孕产妇并不多见,治疗经验及对产科专科知识的欠缺是专业ICU医生的壁垒;另一方面,孕产妇生理指标的变化与正常的实验室参考值存在显著差异,是否可以使用常规标尺定义危重孕产妇的异常检测指标?所用药物及治疗手段对产妇及后续对婴幼儿是否具有潜在的伤害?对于这些问题,仍需深入的研究[11]。


有研究数据显示,每100 000名产妇中,大约有200~700人因各种急危重症需收入ICU进一步监护治疗[11],且随着中国二孩政策的开放及高龄孕产妇的增多,需收入ICU进行监护治疗的危重孕产妇将与日俱增。如何确定收治人群,如何组配救治团队,目前仍推荐通过“五步法”进行筛选:第一步:是否出现了产科的异常情况?第二步:有无出现多器官衰竭征象?第三步:若继续妊娠,母体及胎儿有无生命危险?第四步:若需早产,选择阴道分娩或剖宫产?全身麻醉或脊髓麻醉?第五步:如何优化产程?


3.多学科协作的联合救治


结合羊水栓塞这一类特殊病例,多学科的协作应如何开展,其实在患者分娩时已然开始。众所周知,羊水栓塞的发生是因为羊水、胎儿细胞或其他胎儿的碎片组织在分娩的过程中通过破裂的羊膜、子宫静脉或裂伤的子宫,甚至可通过胎盘组织进入母体,引起免疫炎症反应或过敏样反应,进而造成母体的心肺功能衰竭[10]。有数据显示,羊水栓塞约70%发生于产程之中,19%发生于剖宫产时,尚有11%发生于经阴道分娩后。较为罕见的情况,甚至会发生于妊娠中期终止妊娠后、羊膜穿刺术后或其他腹部创伤后[6]。这种疾病虽然非常罕见,但来势凶猛,留给医生抢救的时间紧迫且有限,高质量的心肺复苏和纠正DIC至关重要(见图1)。(1)术中我们需要产科医生和麻醉医生进行高质量的心肺复苏抢救产妇,同时由麻醉科医生气管插管,保护产妇气道并完善供氧,纠正可能因羊水栓塞导致的缺氧症状。(2)若胎儿此时尚未娩出,应由产科医生选择最恰当的方式快速娩出胎儿,并交由新生儿专家对新生儿进行气管插管吸痰给氧、胸外心脏按压等抢救措施并转入新生儿重症监护病房进一步观察治疗。(3)尽快启动医院甚至地区危重孕产妇抢救网络,首先保证此类危重孕产妇大量用血,纠正复苏后出现的DIC,采取各种方法止血,不得已时果断切除子宫,同时紧急并足量地输血。(4)此类患者即便复苏成功,其最初的生命体征仍不平稳,需转入ICU病房持续密切监护治疗。(5)面对患者的内环境紊乱、多器官功能衰竭等一系列危及生命的症状,立即组织全院专家会诊,完善止血、积极成分输血,继续抗休克、预防性抗感染治疗等措施需尽快启动,同时,若患者出现无尿、肾功能损伤时,尽早予以合适的床旁连续性血液净化治疗,替代并保护器官功能。(6)患者生命体征平稳后,会因曾经低血压、器官灌注不良等原因,导致后期出现脑梗死、肠道功能障碍等情况,此时,我们仍需要在高压氧科、理疗科、康复医学科等学科配合下,帮助患者逐渐开始功能锻炼,恢复身心健康;普外科、消化内科及临床营养科,排除患者器质性肠道问题,逐渐予以营养支持治疗,使患者尽快康复。期间,患者还可能反复出现细菌、真菌感染等复杂腹腔和(或)全身感染,需与临床药学部门联合,指导抗生素的合理使用,有效控制患者病情。面对患者后期可能出现的其他问题,应及时与专科医生沟通,全力治疗患者可能出现的功能障碍。
总之,羊水栓塞的救治不仅是一个需要临床医师快速反应、院内多学科协作、综合救治的临床危重状况[12],同时各地、各级医院仍需完善危重孕产妇救治网络,使危重孕产妇得到及时、专业的救治,努力提高我国孕产妇,尤其是危重孕产妇生存率,经多学科、多部门联手,着力保证我国母胎安全。


参考文献略。


来源:袁子茗,李颖川,羊水栓塞的多学科联合救治[J],国实用妇科与产科杂志,2019,35(7).

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